Skip to content
Menu
O nas
Oferta
Biznes
Concierge
Klient indywidualny
Plac stokowy
Rezerwacje
Partnerzy
Współpraca
Protokoły
Kontakt
EN
Close Menu
Aby wypełnić ten formularz, włącz obsługę JavaScript w przeglądarce.
Autogala | Toruńska 90, 03-226 Warzsawa
Odbiór - D2D - Autogala - Serwis/Opony/Myjnia
Kliknij dalej, żeby przejść do formularza.
Dalej
Data
*
Godzina odbioru auta
*
Numer rejestracyjny pojazdu
*
Stan licznika
*
Marka
*
Model/Wersja/Kolor
*
Miejsce odbioru pojazdu
*
Poziom paliwa
*
Pusty bak
Rezerwa
1/4
1/2
3/4
Pełny bak
Pusty bak
Item #1 Pusty bak
Rezerwa
Item #1 Rezerwa
1/4
Item #1 1/4
1/2
Item #1 1/2
3/4
Item #1 3/4
Pełny bak
Item #1 Pełny bak
Wstecz
Dalej
Kompletność wyposażenia
Zaznacz wyposażenie znajdujące się w pojeździe
Dowód rejestracyjny stały
Polisa ubezp. OC
Książka serwisowa
Koło zapasowe
Zestaw naprawczy
Apteczka
Gaśnica
Trójkąt ostrzegawczy
Dywaniki
Karta paliwowa
Ilość kluczyków/pilotów
Wstecz
Dalej
Opis stanu pojazdu
W czasie dokonywania oględzin pojazdu należy opisać stwierdzone/zauważone uszkodzenia.
Zaznacz elementy, na których zauważyłeś uszkodzenia
Zderzak przedni
Maska
Wyciszenie silnika pod maską
Szyba przednia
Nadkole PP
Felga PP
Lusterko P
Drzwi PP
Szyba PP
Drzwi PT
Szyba PT
Nadkole PT
Felga PT
Zderzak tylny
Klapa bagażnika
Szyba tylna
Nadkole LT
Felga LT
Szyba LT
Drzwi LT
Szyba LP
Drzwi LP
Lusterko L
Nadkole LP
Felga LP
Dach
Inny element
Zderzak przedni
Zarysowanie/Rysa
Pęknięcie
Wgniecenie
Rdza
Odprysk
Uszkodzenie poważne
W którym miejscu znajduje się uszkodzenie?
Maska
Zarysowanie/Rysa
Pęknięcie
Wgniecenie
Rdza
Odprysk
Uszkodzenie poważne
W którym miejscu znajduje się uszkodzenie?
Wyciszenie silnika pod maską
Zarysowanie/Rysa
Pęknięcie
Wgniecenie
Rdza
Odprysk
Uszkodzenie poważne
W którym miejscu znajduje się uszkodzenie?
Szyba przednia
Zarysowanie/Rysa
Pęknięcie
Wgniecenie
Rdza
Odprysk
Uszkodzenie poważne
W którym miejscu znajduje się uszkodzenie?
Nadkole PP
Zarysowanie/Rysa
Pęknięcie
Wgniecenie
Rdza
Odprysk
Uszkodzenie poważne
W którym miejscu znajduje się uszkodzenie?
Felga PP
Zarysowanie/Rysa
Pęknięcie
Wgniecenie
Rdza
Odprysk
Uszkodzenie poważne
W którym miejscu znajduje się uszkodzenie?
Lusterko P
Zarysowanie/Rysa
Pęknięcie
Wgniecenie
Rdza
Odprysk
Uszkodzenie poważne
W którym miejscu znajduje się uszkodzenie?
Drzwi PP
Zarysowanie/Rysa
Pęknięcie
Wgniecenie
Rdza
Odprysk
Uszkodzenie poważne
W którym miejscu znajduje się uszkodzenie?
Szyba PP
Zarysowanie/Rysa
Pęknięcie
Wgniecenie
Rdza
Odprysk
Uszkodzenie poważne
W którym miejscu znajduje się uszkodzenie?
Drzwi PT
Zarysowanie/Rysa
Pęknięcie
Wgniecenie
Rdza
Odprysk
Uszkodzenie poważne
W którym miejscu znajduje się uszkodzenie?
Szyba PT
Zarysowanie/Rysa
Pęknięcie
Wgniecenie
Rdza
Odprysk
Uszkodzenie poważne
W którym miejscu znajduje się uszkodzenie?
Nadkole PT
Zarysowanie/Rysa
Pęknięcie
Wgniecenie
Rdza
Odprysk
Uszkodzenie poważne
W którym miejscu znajduje się uszkodzenie?
Felga PT
Zarysowanie/Rysa
Pęknięcie
Wgniecenie
Rdza
Odprysk
Uszkodzenie poważne
W którym miejscu znajduje się uszkodzenie?
Zderzak tylny
Zarysowanie/Rysa
Pęknięcie
Wgniecenie
Rdza
Odprysk
Uszkodzenie poważne
W którym miejscu znajduje się uszkodzenie?
Klapa bagażnika
Zarysowanie/Rysa
Pęknięcie
Wgniecenie
Rdza
Odprysk
Uszkodzenie poważne
W którym miejscu znajduje się uszkodzenie?
Szyba tylna
Zarysowanie/Rysa
Pęknięcie
Wgniecenie
Rdza
Odprysk
Uszkodzenie poważne
W którym miejscu znajduje się uszkodzenie?
Nadkole LT
Zarysowanie/Rysa
Pęknięcie
Wgniecenie
Rdza
Odprysk
Uszkodzenie poważne
W którym miejscu znajduje się uszkodzenie?
Felga LT
Zarysowanie/Rysa
Pęknięcie
Wgniecenie
Rdza
Odprysk
Uszkodzenie poważne
W którym miejscu znajduje się uszkodzenie?
Szyba LT
Zarysowanie/Rysa
Pęknięcie
Wgniecenie
Rdza
Odprysk
Uszkodzenie poważne
W którym miejscu znajduje się uszkodzenie?
Drzwi LT
Zarysowanie/Rysa
Pęknięcie
Wgniecenie
Rdza
Odprysk
Uszkodzenie poważne
W którym miejscu znajduje się uszkodzenie?
Szyba LP
Zarysowanie/Rysa
Pęknięcie
Wgniecenie
Rdza
Odprysk
Uszkodzenie poważne
W którym miejscu znajduje się uszkodzenie?
Drzwi LP
Zarysowanie/Rysa
Pęknięcie
Wgniecenie
Rdza
Odprysk
Uszkodzenie poważne
W którym miejscu znajduje się uszkodzenie?
Lusterko L
Zarysowanie/Rysa
Pęknięcie
Wgniecenie
Rdza
Odprysk
Uszkodzenie poważne
W którym miejscu znajduje się uszkodzenie?
Nadkole LP
Zarysowanie/Rysa
Pęknięcie
Wgniecenie
Rdza
Odprysk
Uszkodzenie poważne
W którym miejscu znajduje się uszkodzenie?
Felga LP
Zarysowanie/Rysa
Pęknięcie
Wgniecenie
Rdza
Odprysk
Uszkodzenie poważne
W którym miejscu znajduje się uszkodzenie?
Dach
Zarysowanie/Rysa
Pęknięcie
Wgniecenie
Rdza
Odprysk
Uszkodzenie poważne
W którym miejscu znajduje się uszkodzenie?
Inny element (który i jakie uszkodzenie?)
W którym miejscu znajduje się uszkodzenie?
Opis wnętrza pojazdu
Zaznacz elementy wewnątrz pojazdu, na których zauważyłeś uszkodzenia
Deska rozdzielcza
Panel środkowy
Podsufitka
Kierownica
Boczek drzwi LP
Fotel kierowcy
Fotel pasażera
Boczek drzwi PP
Boczek drzwi LT
Kanapa tylna
Boczek drzwi PT
3 rząd siedzeń
Wnętrze bagażnika
Podłoga bagażnika
Roleta bagażnika
Dywaniki
Deska rozdzielcza
Wgniecenie
Zarysowanie/Rysa
Wypalenie
Rozdarcie
Plama/zabrudzenie
Pęknięcie
Uszkodzenie poważne
W którym miejscu znajduje się uszkodzenie?
Panel środkowy
Wgniecenie
Zarysowanie/Rysa
Wypalenie
Rozdarcie
Plama/zabrudzenie
Pęknięcie
Uszkodzenie poważne
W którym miejscu znajduje się uszkodzenie?
Podsufitka
Wgniecenie
Zarysowanie/Rysa
Wypalenie
Rozdarcie
Plama/zabrudzenie
Pęknięcie
Uszkodzenie poważne
W którym miejscu znajduje się uszkodzenie?
Kierownica
Wgniecenie
Zarysowanie/Rysa
Wypalenie
Rozdarcie
Plama/zabrudzenie
Pęknięcie
Uszkodzenie poważne
W którym miejscu znajduje się uszkodzenie?
Boczek drzwi LP
Wgniecenie
Zarysowanie/Rysa
Wypalenie
Rozdarcie
Plama/zabrudzenie
Pęknięcie
Uszkodzenie poważne
W którym miejscu znajduje się uszkodzenie?
Fotel kierowcy
Wgniecenie
Zarysowanie/Rysa
Wypalenie
Rozdarcie
Plama/zabrudzenie
Pęknięcie
Uszkodzenie poważne
W którym miejscu znajduje się uszkodzenie?
Fotel pasażera
Wgniecenie
Zarysowanie/Rysa
Wypalenie
Rozdarcie
Plama/zabrudzenie
Pęknięcie
Uszkodzenie poważne
W którym miejscu znajduje się uszkodzenie?
Boczek drzwi PP
Wgniecenie
Zarysowanie/Rysa
Wypalenie
Rozdarcie
Plama/zabrudzenie
Pęknięcie
Uszkodzenie poważne
W którym miejscu znajduje się uszkodzenie?
Boczek drzwi LT
Wgniecenie
Zarysowanie/Rysa
Wypalenie
Rozdarcie
Plama/zabrudzenie
Pęknięcie
Uszkodzenie poważne
W którym miejscu znajduje się uszkodzenie?
Kanapa tylna
Wgniecenie
Zarysowanie/Rysa
Wypalenie
Rozdarcie
Plama/zabrudzenie
Pęknięcie
Uszkodzenie poważne
W którym miejscu znajduje się uszkodzenie?
Boczek drzwi PT
Wgniecenie
Zarysowanie/Rysa
Wypalenie
Rozdarcie
Plama/zabrudzenie
Pęknięcie
Uszkodzenie poważne
W którym miejscu znajduje się uszkodzenie?
3 rząd siedzeń
Wgniecenie
Zarysowanie/Rysa
Wypalenie
Rozdarcie
Plama/zabrudzenie
Pęknięcie
Uszkodzenie poważne
W którym miejscu znajduje się uszkodzenie?
Wnętrze bagażnika
Wgniecenie
Zarysowanie/Rysa
Wypalenie
Rozdarcie
Plama/zabrudzenie
Pęknięcie
Uszkodzenie poważne
W którym miejscu znajduje się uszkodzenie?
Podłoga bagażnika
Wgniecenie
Zarysowanie/Rysa
Wypalenie
Rozdarcie
Plama/zabrudzenie
Pęknięcie
Uszkodzenie poważne
W którym miejscu znajduje się uszkodzenie?
Roleta bagażnika
Wgniecenie
Zarysowanie/Rysa
Wypalenie
Rozdarcie
Plama/zabrudzenie
Pęknięcie
Uszkodzenie poważne
W którym miejscu znajduje się uszkodzenie?
Dywaniki
Wgniecenie
Zarysowanie/Rysa
Wypalenie
Rozdarcie
Plama/zabrudzenie
Pęknięcie
Uszkodzenie poważne
W którym miejscu znajduje się uszkodzenie?
Wstecz
Dalej
Opis stanu opon
Rodzaj felg i opony
Stalowe
Aluminiowe
Kołpaki
Letnie
Zimowe
Wielosezonowe
Rozmiar i marka opon
Uwagi dotyczące wydawanego pojazdu
np.: warunki atmosferyczne podczas odbioru auta, stan nadwozia - czysty/brudny, wycieki oleju, nierówna praca silnika itp
Uwagi dotyczące wydawanego pojazdu
Załącz zdjęcia
Zdjęcia pojazdu i uszkodzeń
Click or drag files to this area to upload.
You can upload up to 40 files.
Wstecz
Dalej
Imię i nazwisko Jockeya
Czytelny podpis Jockeya
Clear Signature
Imię i Nazwisko Klienta/Pracownika Serwisu
Adres email - Klienta/Serwisu
Czytelny podpis Pracownika - Plac/Serwis
Clear Signature
Wstecz
Wyślij
Call Now Button
